Некроз кожно-жирового лоскута

Абдоминопластика сопровождается большой отслойкой кожно-жировых лоскутов, что ведет к ухудшению кровоснабжения.

Кожа передней брюшной стенки снабжается из четырех источников: 

• артерии, которые идут снизу – нижние надчревные артерии, которые пересекаются во время разреза; 
  
• прободающие артерии, которые проходят через мышцы передней брюшной стенки и кровоснабжают кожу; 
  
• веточки межреберных артерий, которые кровоснабжают кожу передней брюшной стенки сверху и сбоку.
  
• веточки из бассейна внутренней грудной артерии.  
  

Из трех источников кровоснабжения, два - нижние надчревные артерии и прободающие артерии мы пересекаем во время операции по абдоминопластике. 

Кожный лоскут отслаивается широко, сбоку – до передней подмышечной линии, вверху – до края реберной дуги. Учитывая, что большая часть артерий принимающих основное участие в кровоснабжении пересекается, риск развития необратимой ишемии достаточно высок.

Грубая работа с тканями, избыточная отслойка кожно-жирового лоскута, когда хирург старается натянуть кожу как можно больше, может привести к некрозу кожно-жирового лоскута. 

Проявление некроза 

1. Потемнение кожи в области ухудшения кровоснабжения - ишемия. 

Степень ишемии может быть различной: от легкой, когда кожа чуть-чуть красного цвета, до сильной, когда кожа имеет коричневый или темно-бардовый цвет. 

пациентка через несколько дней после абдоминопластики. Хорошо видна двойная зона ишемии. Участок кожи розового цвета имеет шанс на восстановление. Участок темно-бардового цвета через несколько дней некротизируется.

2. Болезненность, отечность. 

При развившейся ишемии возникает болезненность в этой области. Усиливается боль, появляется отечность. 

3. В некоторых случаях, когда зона ишемии и некроза достаточно большая, может подниматься температура, общее состояние ухудшается. 

Обычно, зона ишемии небольшая, размером с 5 рублевую монету. Проходит она, как правило, самостоятельно. 

Причины некроза 

1. Слишком широкая агрессивная отслойка, с пересечением большого количества сосудов. 

Это наиболее частая причина. Поэтому хирург должен понимать, в каких пределах он может отслаивать кожу, не рискуя ухудшить кровоснабжение лоскута. 

2. Избыточное натяжение. 

Сильно натяжение на края раны приводит к передавливанию сосудов и ухудшению кровоснабжения. Поэтому натяжение кожно-жирового лоскута должно быть умеренным, а раннем послеоперационном периоде пациентка должна ходить несколько ссутулившись, чтобы минимизировать натяжение лоскута. 

3. Наличие рубцов кожи передней брюшной стенки. 

Например, рубец после холецистэктомии в правом подреберье. Во время проведения операции открытым способом рассекается кожа, мышцы и пересекается один из источников кровоснабжения. 

При выполнении абдоминопластики наличие такого рубца тоже может стать причиной некроза расположенной ниже кожи. 

4. Толщина подкожно-жировой клетчатки. 

Если подкожно-жировая клетчатка больше 5 см, то риск некроза повышается. Чем толще подкожно-жировая клетчатка, тем выше риск некроза кожи. 

Лечение некроза

Лечение некроза передней брюшной стенки должно быть комплексным. 

Оно включает в себя как медикаментозную терапию, так и хирургическое лечение. 

На первом этапе назначаются лекарства, которые способствуют улучшению реологии крови, для улучшения и восстановления кровообращения. 

Для этого применяются следующие лекарственные препараты: актовегин, который улучшает усваиваемость кислорода и улучшает метаболизм тканей, трентал, улучшающий реологию крови, аспирин, как антикоагулянт, очень хороший эффект дает применение гирудотерапии. 

Пиявки удаляют застоявшуюся кровь в области ишемии, освобождая кровеносные сосуды для дальнейшего поступления крови. Кроме того они выделяют вещество гирудин, которое достаточно длительный период времени не дает крови сворачиваться улучшая таким образом кровообращение. 

Если этап медикаментозного лечения не приносит успехов, или успех носит ограниченный характер, то приходится прибегать к хирургическому лечению, т.е. иссечению омертвевшего участка кожи. 

Кожа иссекается, накладываются адаптирующие швы, которые стягивают кожу в области раны, не давая ей разойтись, и дальше рана ведется как гнойная, с регулярными перевязками с водорастворимыми мазями. 

После очищения раны от некротизированных участков подкожно-жировой клетчатки и появления грануляций, накладываются вторичные швы. 

Лечение некроза достаточно сложное, кропотливое, длительное, требующее как от пациентки, так и от доктора массы сил и энергии. 

Чем больше площадь некроза, тем более длительное лечение ожидает пациентку. 

Профилактика некроза

1. Разумная и аккуратная отслойка. Это гарантия того, что кровоснабжение кожно-жирового лоскута будет хорошим.

2. Адекватное натяжение кожно-жирового лоскута. 

Если при натяжении кожи появляются белые пятна, это говорит о том, что натяжение избыточно и, как следствие, произойдет нарушение кровоснабжения. 

Последствия для здоровья и эстетического результата

Важно отметить, что такое осложнение влияет не только на эстетический результат операции, здесь есть определенный риск и для здоровья пациента. 

Обширный некроз кожи передней брюшной стенки – это фактически ее дефект. 

Если этот дефект 5 мм, это одно дело, если дефект 5 или 15 см, то это совершенно другое дело. Получается большая незаживающая рана, которая после очищения требует пластики свободным кожным лоскутом, либо проведение каких-то других мероприятий для ее закрытия. Большие зоны некроза ухудшают общее состояние пациента. 

Что касается эстетического результата операции, даже небольшой некроз всегда приводит к образованию грубого рубца, который потом приходится лечить: иссекать, шлифовать и др. 

Если рубец небольшой, то его легко скорректировать. 

Большой рубец приведет к рубцовой деформации кожи и некрасивому эстетическому виду. Кроме того, большой грубый рубец может ограничивать подвижность за счет плохой растяжимости.