Абдоминопластика (пластика живота)

Основной причиной растяжения кожи и мышц передней брюшной стенки является беременность у женщин и ожирение у мужчин. Степень изменений может варьировать от небольшой складки в нижней части живота до огромного «фартука» в сочетании с диастазом (расхождением) прямых мышц.

Наличие и степень птоза тканей живота определяют в вертикальном положении пациента. Степень птоза кожи живота и наличие (отсутствие) диастаза прямых мышц живота определяют объем операции абдоминопластика и ее вид.

1-ая степень – умеренное растяжение кожи передней брюшной стенки в основном в нижней части живота, без образования кожной складки. В этом случае показанием к операции является большое количество растяжек.

2-ая степень – в нижней части живота имеется небольшая кожно-жировая складка, как такового «фартука» еще нет, но при этом отмечается дряблость кожи, как в надчревной, так и в подчревной областях.

3-я степень – у пациента имеется кожно-жировой «фартук» не более 10 см шириной. Кожно-жировой лоскут находится в пределах передней брюшной стенки с незначительным переходом на боковые поверхности живота.

4-ая степень – кожно-жировой «фартук» больше 10см шириной свисает за пределы передней брюшной стенки и заходит на боковые отделы живота.

Большое значение для выбора метода абдоминопластики (пластики живота) имеет толщина подкожной клетчатки передней брюшной стенки. Чем меньше толщина подкожного жира, тем меньше вероятность образования сером (Серома – жидкость скапливающаяся между подкожной клетчаткой и мышцами передней брюшной стенки. Удаляется при помощи пункции). При толщине подкожно-жировой клетчатки 2см, риск образования сером минимален. Если толщина подкожно-жирового слоя превышает 5см риск образования сером очень высок. При этом может ухудшиться эстетический результат операции. В таком случае сначала рекомендуется выполнить липосакцию живота, а спустя 4-6 месяцев абдоминопластику.

Диастаз (расхождение) прямых мышц живота. Степень диастаза прямых мышц живота также оказывает существенное влияние на объем и ход операции абдоминопластика. Причинами расхождения мышц живота являются беременность и (или) ожирение. Частично эти изменения подвергаются обратному развитию (после родов, снижения веса), но далеко не в полной мере и не у всех. Степень выраженности расхождения мышц может варьировать от 2-3 см на ограниченном участке, до 20см и больше на протяжении всего живота. Довольно часто диастаз прямых мышц живота сопровождается наличием пупочной грыжи или грыжи белой линии живота. При минимальной степени диастаза достаточно простого сшивания прямых мышц живота, при значительном расхождении иногда требуется пластика передней брюшной стенки с применением сетчатых укрепляющих материалов.

Показаниями к операции абдоминопластика (пластика живота) являются:

• Растяжение (дряблость) кожи передней брюшной стенки с наличием растяжек в нижней части живота
  
• Наличие кожно-жировой складки в нижней части живота
  
• Диастаз (расхождение) прямых мышц живота в сочетании с растяжением кожи передней брюшной стенки
  
• Рубцовые изменения кожи передней брюшной стенки (многочисленные растяжки), так называемая рубцовая атрофия кожи живота.
  

В некоторых случаях операция абдоминопластика может считаться нецелесообразной, хотя абсолютных противопоказаний может и не быть. В первую очередь это связано с возможной потерей результата операции в ближайшее время или невозможностью получить от операции максимальный эффект. Абдоминопластика может быть нецелесообразной или преждевременной в следующих случаях:

• Пациентка планирует похудеть после операции. В этом случае результат пластики живота может ухудшиться за счет снижения объема и тургора подкожной жировой клетчатки. 
  
• Пациентка планирует беременность. В этом случае результат абдоминопластики может ухудшиться за счет повторного растяжения мышц передней брюшной стенки.
  
• Чрезмерная толщина подкожной жировой клетчатки в области живота. В этом случае пластику живота выполнять рискованно из-за высокой вероятности образования сером. Серома – скопление раневой жидкости в зоне мобилизации кожно-жирового лоскута. Наличие серомы ухудшает качество операции и приводит к необходимости постоянного ее удаления с помощью пункций. В некоторых случаях серому приходится удалять в течение 2-3-х месяцев. При большой толщине подкожной клетчатки в области живота, целесообразно сначала выполнить липосакцию, а затем через 4-6 месяцев пластику живота.
  

Существует несколько видов абдоминопластики, которые различаются между собой объемом хирургического вмешательства на передней брюшной стенке. Все виды абдоминопластики направлены на следующие цели:

• Устранение избытка растянутой кожи передней брюшной стенки.
  
• Устранение диастаза прямых мышц живота, а также пупочной грыжи или грыжи белой линии живота (если это необходимо).
  
• Перемещение пупка в нормальное положение и формирование его естественной вогнутой формы.
  
• Формирование правильной формы живота, приближающейся, насколько это возможно, к «идеальным» параметрам.
  

Данная операция направлена на коррекцию исключительно свисающей кожной складки с подкожным жиром. Разрез располагается в нижней части живота в зоне «купальника». В полной мере назвать абдоминопластикой ее нельзя, т.к. не выполняется мобилизация кожно-жировых лоскутов передней брюшной стенки или выполняется в минимальном объеме. Диастаз прямых мышц живота в ходе данной операции не устраняется. Пластика живота показана пациентам, которые хотят устранить нависание кожной складки, при отсутствии диастаза прямых мышц живота и (или) грыж белой линии живота.

Преимуществами данной операции являются малая травматичность, быстрота реабилитации и относительно хороший эффект, в том случае, когда нет иной альтернативы. 

2. Миниабдоминопластика

Миниабдоминопластика – хирургическая операция, направленная на коррекцию изменений передней брюшной стенки в нижней части живота, при нормальном положении пупка. Суть данной операции заключается в иссечении избытков кожи в нижней части живота и устранении, при необходимости, пупочной грыжи или грыж белой линии живота. Главное отличие от классической абдоминопластики – пупок остается на месте и не переносится в новое положение.

Техника миниабдоминопластики очень похожа на технику операции классической абдоминопластки. Операция начинается с предоперационной разметки. В положении стоя наносится линия разреза в нижней части живота в зоне «купальника». После этого хирург смещает кожно-жировой лоскут вниз и определяет примерную зону резекции растянутой кожи передней брюшной стенки.

Миниабдоминопластика выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом или под спинальной анестезией. Разрезом в зоне «купальника» согласно предоперационной разметки рассекается кожа и подкожная клетчатка. Кожно-жировой лоскут отслаивается выше уровня пупка вверх и до передней подмышечной линии по бокам. При необходимости устраняется пупочная грыжа или грыжа белой линии живота. Перемещение пупка при выполнении операции миниабдоминопластка не производится. Затем хирург определяет избытки кожно-жировых лоскутов передней брюшной стенки и выполняет их иссечение. Операция завершается послойным ушиванием операционной раны, установкой дренажей и наложением асептических наклеек. После выхода пациентки из наркоза одевается компрессионный трикотаж.

3. Классическая абдоминопластика

Классическая абдоминопластика начинается с предоперационной разметки. В положении стоя хирург отмечает линию разреза в нижней части живота в зоне «купальника». Затем, натягивая кожно-жировой лоскут вниз, отмечает примерную зону резекции растянутой кожи передней брюшной стенки.

Классическая абдоминопластика выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Разрезом в нижней части живота согласно предоперационной разметки рассекается кожа и подкожная клетчатка. Кожно-жировой лоскут отслаивается вверх до мечевидного отростка и реберных дуг, по бокам до переднебоковых отделов живота. Отслойка кожно-жирового лоскута при абдоминопластике должна выполняться крайне аккуратно, с учетом особенностей кровоснабжения мягких тканей живота. Грубая отслойка с повреждением большого количества питающих сосудов может привести к серьезным осложнениям.

На рисунке (а) отмечены края прямых мышц живота до ушивания. На рисунке (б) после ушивания, устранения диастаза прямых мышц живота.

Устранение диастаза прямых мышц живота в поперечном разрезе. На рисунке (а) показано расхождение мышц (м) до операции. На рисунке (б) стрелками указаны направления движения тканей при их сшивании друг с другом. На рисунке (в) показано окончательное положение тканей при устранении диастаза прямых мышц живота. Обратите внимание, что пупок (п) после устранения диастаза сместился в глубину тканей передней брюшной стенки.

Следующий этап пластики живота – иссечение избытков кожно-жирового лоскута. Сначала хирург накладывает наводящие швы, которые дают возможность точно определить участок тканей, подлежащий удалению. Строго в соответствии с определенными границами резекции хирург иссекает избытки мягких тканей передней брюшной стенки.

Следующий этап операции абдоминопластика – формирование нового пупочного кольца. Для этого после натяжения мягких тканей живота вниз хирург намечает новое место пупка. С помощью скальпеля вырезается соответствующее по размеру отверстие. Пупок фиксируется на новом месте с помощью единичных узловых швов.

Последний этап операции абдоминопластика – ушивание послеоперационной раны. Для наилучшей адаптации краев ран накладывается два ряда рассасывающихся внутренних швов, которые берут на себя основную нагрузку по фиксации тканей. Нерассасывающийся шов тонкой нитью «Пролен» накладывается внутрикожно, для точной адаптации краев ран, чтобы формировался тонкий незаметный рубец. Перед началом ушивания послеоперационной раны, вся раневая поверхность обильно промывается физиологическим раствором и раствором диоксидина. Устанавливаются дренажи с активной аспирацией.

На рисунке (б) показан окончательный вид послеоперационного шва при ограниченной подвижности кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки. В этом случае, место в котором находился ранее пупок невозможно удалить вместе с иссекаемой частью кожно-жирового лоскута. В результате остается небольшой вертикальный рубец.

Операция абдоминопластика завершается наложением стерильных наклеек. После выхода пациентки из наркоза одевается специальный компрессионный трикотаж. В послеоперационной палате пациентка до следующего утра находится в положении лежа со слегка приподнятым головным и ножным концом кровати, чтобы снять избыточное натяжение на швы.

4.Вертикальная абдоминопластика

Вертикальная абдоминопластика – хирургическая операция, направленная на коррекцию формы живота и восстановление нормальной анатомии передней брюшной стенки, в ходе которой помимо горизонтального разреза выполняется и вертикальный разрез.

Вертикальная абдоминопластика показана в следующих случаях:

• В случае локальной гипертрофии подкожно-жирового слоя в центре передней брюшной стенки.
  
• При наличии значительной растянутости кожи в центральной части передней брюшной стенки, когда другие виды абдоминопластики не дают возможности для ее достаточного иссечения.
  
• При рубцовой атрофии кожи и подкожной клетчатки в центральной части передней брюшной стенки, особенно при наличии выраженного диастаза прямых мышц живота. Наличие большого количества истонченной кожи, лишенной подкожной клетчатки, требует обязательного ее удаления. В противном случае, при любом другом способе абдоминопластики, сохраняется трудноустранимый избыток кожи в центре живота, неподдающийся коррекции терапевтическими методам.
  
• Наличие вертикального рубца после проведенной ранее лапаротомии.
  
• При выраженном ожирении, когда отслойка кожно-жировых лоскутов становится рискованной за счет ухудшения кровоснабжения мягких тканей живота.

Операция вертикальная абдоминопластика начинается с разметки. В предоперационной палате в вертикальном положении пациентки хирург наносит линию разреза в зоне «купальника». Затем смещая кожно-жировой лоскут, определяет границы резекции кожно-жирового лоскута в горизонтальной и срединной зоне.

Вертикальная абдоминопластика выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Этапы операции такие же, как и при классической пластике живота. Сначала согласно предоперационной разметке рассекается кожа и подкожная клетчатка. В необходимом объеме мобилизуется кожно-жировой лоскут, устраняется диастаз прямых мышц живота, затем иссекаются избытки кожно-жирового лоскута. Вертикальная абдоминопластика завершается установкой дренажей с активной аспирацией и ушиванием послеоперационной раны.

На рисунке (а) показана граница резекции избытка мягких тканей на животе. На рисунке (б) окончательный вид после ушивания операционной раны. 

5.Напряженно-боковая абдоминопластика

Напряженно-боковая абдоминопластика показана пациентам, у которых имеется растяжение мягких тканей передней брюшной стенки преимущественно в боковых отделах живота. Основное отличие от классической абдоминопластики – иной вектор натяжения тканей передней брюшной стенки. Напряженно-боковая абдоминопластика сохраняет все основные этапы классической абдоминопластики, такие как мобилизация кожно-жирового лоскута, устранение диастаза прямых мышц живота, перенос пупка (при необходимости), но имеет и существенные отличия.

Особенности выполнения напряженно-боковой абдоминопластики:

• Основной этап мобилизации кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки может быть уменьшен за счет сокращения зоны разделения тканей в пределах треугольника, вершинами которого являются мечевидный отросток и передние верхние подвздошные ости.
  
• В отличие от классической пластики живота, когда основной вектор натяжения мягких тканей живота направлен вниз, при напряженно-боковой абдоминопластике вектор натяжения лоскута направлен вниз и в бок, т.е. под 900 по отношению к вертикальной оси тела.
  
• Резекция кожно-жировых лоскутов производится преимущественно в боковых отделах туловища.
  
• Основное натяжение тканей приходится на боковые отделы живота, а не в центре.
  
• Возможность выполнения сопутствующей липосакции в верхних и боковых отделах живота.
  

Как и классическая абдоминопластика, напряженно-боковая абдоминопластика начинается с разметки. Хирург намечает линию разреза в зоне «купальника», затем смещает ткани передней брюшной стенки вниз и в бок, намечая границу резекции кожно-жирового лоскута.

Напряженно-боковая абдоминопластика выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Согласно предоперационной разметки хирург иссекает избытки кожно-жировых лоскутов передней брюшной стенки. Затем устраняет диастаз прямых мышц живота и, при необходимости, формирует новый пупок. Особенностью хирургической техники при напряженно-боковой абдоминопластики является натяжение тканей в боковых отделах живота, при почти полном отсутствии натяжения на центральную часть шва. 

Обязательным является тщательное наложение глубоких швов на боковых участках кожно-жировых лоскутов, так как именно в этих местах натяжение тканей наиболее выраженное. При необходимости напряженно-боковая абдоминопластика может сочетаться с липосакцией верхней части живота и боковых отделов. Операция завершается установкой дренажей с активной аспирацией и наложением стерильных марлевых наклеек. В послеоперационной палате одевается компрессионный трикотаж.

В послеоперационном периоде важно соблюдать два основных правила. С одной стороны необходимо добиться достаточного обездвиживания тканей в области операции, с другой необходима ранняя активизация пациента.

Достаточно надежная иммобилизация тканей достигается ношением специального компрессионного трикотажа, а также несколько согнутым положением тела пациента, как в вертикальном положении, так и в положении лежа. В течение первых двух суток пациент находится в стационаре под наблюдением врача и получает все необходимое лечение. Первые двое суток необходим постельный режим. Пациент лежит в кровати с приподнятым головным и ножным концом. На ноги надеваются специальные чулки для улучшения венозного оттока и профилактики тромбозов глубоких вен. Выписка из стационара осуществляется на третьи сутки после операции.

В течение 1-2 недель пациент находится дома, регулярно посещая врача для выполнения перевязок и осмотров. В первые дни после операции пациенту необходимо ходить несколько ссутулившись, чтобы снять избыточное натяжение на края послеоперационной раны. Ношение компрессионного трикотажа обязательно в течение 1-2 месяцев в зависимости от объема выполненной операции.

Швы снимаются не ранее 14 дней после выполненной абдоминопластики.

Об окончательном результате операции абдоминопластика можно судить не ранее, чем через шесть месяцев после проведенной операции.

Как и при любой хирургической операции осложнения могут быть как общие, так и местные.

Общие осложнения операции абдоминопластика:

• Наиболее тяжелым общим осложнением при абдоминопластике является перегрузка малого круга кровообращение при чрезмерно широком ушивании апоневроза передней брюшной стенки, что приводит к повышению внутрибрюшного давления. Разумное ушивание апоневроза передней брюшной стенки, снижение веса перед операцией, а также тренировка с помощью утягивающего бандажа за месяц до операции, исключают развитие этого осложнения.
  
• Другая группа осложнений связана с послеоперационной гиподинамией пациента. Такие осложнения как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, гипостатическая пневмония, являются результатом обездвиживания пациента в раннем послеоперационном периоде. Для профилактики этих осложнений необходима ранняя активизация пациента (на вторые сутки после операции надо вставать и двигаться), ношение специальных компрессионных чулок, а также специфическая медикаментозная терапия.
  

• Серома (скопление жидкости в области операции). Основной причиной образования сером является образование в ходе операции обширных раневых поверхностей, которые не плотно прилегают друг к другу и смещаются во время движений. Именно по этой причине ношение компрессионного трикотажа обязательно, также как и ограничение физической активности в первые недели после абдоминопластики. Другая важная причина образования сером – выполненная в ходе абдоминопластики липосакция рядом расположенных областей. Как правило, раневая поверхность от выполненной липосакции соединяется многочисленными каналами с основной послеоперационной полостью от абдоминопластики, что приводит к отчетливому смещению раневого эксудата в основную рану. Лечение серомы заключается в удалении жидкости с помощью пункций или с помощью установленного дренажа с активной аспирацией.
  

• Гематома (скопление крови в области операции). Довольно редкое осложнение, причиной которого является кровоточащий сосуд, что приводит к скоплению крови в области послеоперационной раны. Лечение гематомы заключается в ревизии после операционной раны, прижигании кровоточащего сосуда.
  

Читать подробнее про гематому

• Некроз (омертвение) краев раны. Причины некроза краев раны следующие:
  

Основная мера профилактики некроза краев кожи при абдоминопластике – рациональная отслойка кожно-жировых лоскутов с учетом особенностей каждой конкретной пациентки.

Читать подробнее про некроз

• Нагноение после операционной раны. Нагноение раны после абдоминопластики часто является следствием вышеописанных осложнений (серома, гематома, некроз мягких тканей) если они не были вовремя диагностированы и не начато лечение. Лечение проводится по общим принципам лечения гнойных ран.
  

Выводы

 Автор статьи:

    Соколов Александр Анатольевич

Пластический хирург Центра пластической хирургии г. Москва

Действительный член Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (ОПРЭХ).

• Телефон: +7 (495) 739-95-73
• E-mail: dr-sokolov@yandex.ru
• Сайт: doctor-sokolov.ru